EVER CLINIC

Autorización para la divulgación de información del paciente

DE:

Comprendo que:

➔La información de mi expediente médico puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión ecológica
, con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
También puede incluir información sobre servicios de salud mental o del comportamiento, y sobre el tratamiento para
el abuso de alcohol o drogas.
➔Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito en
. Esta autorización seguirá siendo válida a menos que sea revocada, pero caducará un año después de su firma.
➔La revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorización

➔Una vez que se divulgue la autorización anterior, existe la posibilidad de que el destinatario la vuelva a divulgar
y, por lo tanto, puede que no esté protegida por los reglamentos de la ley federal de privacidad.
➔El hecho de no proporcionar toda la información requerida no constituirá una autorización adecuada para divulgar
información de salud protegida y que; por lo tanto, es posible que mi solicitud no sea atendida.
➔La autorización para el uso o divulgación de la información identificada anteriormente es voluntaria. No es necesario que firme
este formulario para garantizar el tratamiento sanitario. Pago o derecho a la prestación