Dr. Javier Flores, M.P.H.

Certificado por la Junta de Medicina Venosa y Linfática

Certificado por la Junta de Medicina Familiar

Clínica Ever

Formulario de consentimiento para el cumplimiento de la HIPAA

Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar o divulgar información médica protegida.

El aviso contiene una sección de derechos de los pacientes en la que se describen los derechos que le otorga la ley. Con su firma, usted demuestra que ha revisado nuestro aviso antes de firmar este consentimiento. Tiene derecho a restringir el uso y la divulgación de su información médica protegida para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica.

No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, respetaremos este acuerdo. La ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) permite el uso de la información para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención sanitaria.

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➢ El consultorio se reserva el derecho de modificar la política de privacidad según lo permita la ley.

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➢ El paciente tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesarán todas las divulgaciones completas.

➢ La consulta puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.